أورام البنكرياس

أورام البنكرياس

مقدمة: البنكرياس هوعبارة عن غدة مختلطة، فهو مزيج من الغدد القنوية والغدد الصماء؛ حيث إنه يفرز مجموعة من الهرمونات التي تصيب الاثني عشر مباشرة، وتساعد في الهضم، كما أنه يفرز هرمونات إلى الدم مثل: هرمون الأنسولينوالجلوكاجون اللذين يعملون على ضبط نسبة الجلكوز في الدم بصوره مستمر.

أولا: أورام البنكرياس

قد تكون أورام البنكرياس لها علاقة بالخلايا المفرزة للهرمونات مثل: pancreatic neuroendocrine tumor أو تكون أورام البنكرياس ناتجة عن الخلايا المبطنة للقنوات مثل: Pancreatic duct carcinoma.

في هذا المقال سوف نتحدث عن Pancreatic duct carcinoma:

تعتبر أورام البنكرياس من أكثر الأورام شراسة، وغالبًا ما يتم اكتشافها في مرحلة

متقدمة.

ثانيًا: أسباب سرطان البنكرياس

• التهاب البنكرياس المزمن.
• أسباب جينية مثل: حدوث خلل في جين BRACA1,BRACA2

ينقسم البنكرياس إلى (head ,neck, body ,tail )

أما عن التقسيمة الخاصة بأورام البنكرياس فهي:

• أورام خاصة برأس البنكرياس pancreatic head tumor
• أورام خاصة بذيل البنكرياس pancreatic tail tumor

ثالثًا: أعراض أورام البنكرياس

• نقص ملحوظ بالوزن.
• ألم شديد في البطن وغالبًا ما يعود هذا الألم إلى الظهر.
• ارتفاع في نسبة الصفراء وخاصة في حالات الأورام الخاصة بجزء البنكرياس المجاور للاثنى عشر pancreatic head tumor ؛ حيث إن هذا الورم يتسبب في انسداد في القنوات المرارية، ومن ثم في ارتفاع نسبة الصفراء.
• قيء مستمر.
• اضطرابات بنسبة السكر في الدم.
• حدوث جلطات بالساقين.
• زيادة في حجم البطن نتيجة وجود استسقاء.
• أعراض أخرى ناتجة عن انتشار الورم إلى الكبد أو إلى العظام؛ مما يحدث آلام شديدة في العظام.

رابعًا: كيفية تشخيص الورم

1. التشخيص عن طريق الأشعة:
2. الأشعة التليفزيونية:

تعطي الأشعة التليفزيونية انطباعًا مبدئيًا؛ حيث تظهر وجود ورم بالبنكرياس خاصة إذا كان الورم كبيرًا, أو دل على وجود بؤرة بالكبد, أو وجود تمدد بالقنوات المرارية.

• الأشعة المقطعية:

وهي أكثر دقة من الأشعة التليفزيونية, حيث تعطي انطباعًا عن الورم وأبعاده، وهل هو محيط بالأوعية الدموية المجاورة إلى أي درجة، وهل هناك تضخم بالغدد الليمفاوية، وهل هناك بؤر ثانوية بالكبد، ومن خلال هذه المعلومات السابقة يستطيع الطبيب الجراح تكوين صورة عن إمكانية استئصال الورم ومدى احتمالية إجراء هذا التدخل الجراحي.

• الرنين المغناطيسي:

وعن طريقه يتم تحديد أورام البنكرياس وخاصة إن لم تكن ظاهرة بالأشعة المقطعية، كما أنه يحدد بدقة علاقتها بالأعضاء المجاورة وإمكانية استئصالها.

• الأشعة التليفزيونية عن طريق المنظار:
• (EUS) endoscopic ultrasonography :

وهذه الأشعة تساعد في تحديد الورم، مع أخذ عينة من الورم لتحليلها باثولوجيًا.

• المسح الذري على الجسم كله pet ct scan:

حيث يتم حقن مادة مشعة عن طريق الوريد وتصوير أفلام مقطعية  للجسم كله، وتظهر هذه الأفلام المقطعية الأورام الموجودة ومدى نشاطها عن طريق أخذها للمادة المشعة، ولكن المسح الذري غير كافٍ للتشخيص وحده ولا يغني  عن الفحص النسيجي.

• الفحص النسيجي:

وذلك عن طريق أخذ عينة من الورم وتحليلها باثولوجيًا لتحديد نوع الورم، كما يتم عمل تحليل MSI، وخاصة في حالة المراحل المتقدمة؛ لتحديد الفائدة من العلاج المناعي وإمكانية استخدامه كخط ثاني.

• التحاليل:
• دلالات الأورام:

وخاصة دلالات الأورام CA19.9:

حيث إن هذه الدلالات غالبًا ما تكون مرتفعة مع أورام البنكرياس، وهي ضرورية جدًا للمتابعة، وخاصة في أورام المراحل المتقدمة مثل: المرحلة الرابعة، ونقص نسبة الدلالات بالدم يعبر عن الاستجابة للعلاج وخاصة إذا كان مقرونًا باستجابة في الأشعة التقييمية أيضًا، كما يتم إجراء تحاليل صورة الدم الكاملة ووظائف الكلى والكبد قبل بدء العلاج الكيماوي.

خامسًا: المراحل

ترجع التقسيمة الأكثر أهمية لأورام البنكرياس إلى مدى إمكانية استئصال هذه الأورام جراحيًا.

فتنقسم إلى:

• Resectable
• Borderline resectable
• Advanced/metastatic locally

سادسًا: خطة العلاج

• Resectable pancreatic cancer

وهي مجموعة الأورام الموضعية السهل استئصالها، حيث يكون الورم موضعيًا غير منتشر، كما أنه بعيد عن الأوعية الدموية القريبة من البنكرياس.

وفي هذه المرحلة يكون الاستئصال الجراحي هو الخطوة الأولى والأساسية في

العلاج يليها العلاج الكيماوي التكميلي في مراحل معينة.

أما عن نوع العلاج الكيماوي فيكون gemcitabine based.

وقد تطورت الدراسات حول نوع العلاج الكيماوي المستخدم من نوع لآخر وتوصلت الدراسات أن هناك استفادة كبيرة من تلقي العلاج الكيماوي بعد الاستئصال الجراحي، ويكون البروتكول باستخدام العلاج كدواء وحده أو مع نوع آخر من العلاجات مثل ( جيمزار- زيلودا)، أو بروتكول folfirinox، وذلك على حسب الحالة العامة للمريض وقدرته على تحمل العلاج وكذلك مرحلة الورم.

Gemzar weekly 3 weeks /month

Gemzar d1,d8 /xeloda d1-d14 every 3 weeks

Folfirinox every 14 day.

• Borderline resectable

وهذه المجموعة من الأورام والتي يصعب استئصالها جراحيًا كخط أولي في العلاج؛  حيث إنها تحتاج إلى علاج يقلل من حجمها ويسهل استئصالها بعدئذٍ، ويكون علاج الورم في هذه الحالة عبارة عن مزيج من أكثر من خطة علاجية.

• العلاج الكيماوي:

ويكون ببروتكول folfirinox  خاصة إذا كانت الحالة الصحية للمريض ملائمة، وهو  بروتكول مكثف ولذلك يستخدم معه حقن رفع المناعة كوقاية بعد تلقي الجرعة.

• العلاج الإشعاعي:

ويستخدم العلاج الاشعاعي لتقليل حجم الورم؛ مما يسهل الاستئصال الجراحي، ويستخدم متزامنًا مع العلاج الكيماوي جيمزار أو زيلودا أو 5fu/lv، ويكون العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد وغالبًا ما يكون لمدة 5 أسابيع.

• الاستئصال الجراحي:

حيث يتماستئصال الورم والغدد الليمفاوية المجاورة، وتختلف العملية على حسب الجزء المصاب من البنكرياس.

فإما أن تكون distal pancreatectomy أو تكون Whipple operation

وغالبًا ما يكون العلاج مزيجًا من العلاجات السابقة من علاج كيماوي يعطي استجابة سريعة يليه علاج إشعاعي يليهما الاستئصال الجراحي.

سابعًا: المرحلة المتقدمة

Irresectable /metastatic disease

ويكون العلاج فيها علاجًا تلطيفيًا.

• العلاج الكيماوي:

ويكون ببروتكول من البروتكولات الآتية:

• جيمزار- أبركسان
• جيمزار فقط
• جيمزار – بلاتينول
• أو بروتكول Folfirinox

ويتم اختيار البروتكول على حسب الحالة العامة للمريض، ويكون العلاج لمدة شهرين ويتم تحديد الاستجابة للعلاج الكيماوي من خلال المتابعة بالأشعة المقطعية ودلالات الأورام وتحسن الأعراض، فإذا كان هناك استجابة يستكمل بنفس نوع العلاج وإذا لم يكن يتم التغيير إلى  خط ثاني من العلاج مثل:

• جيمزار- زيلودا إن لم يكن استخدم كخط أول
  • folfiri / Folfox وذلك إذا كان الخط الأول العلاج بالجميزار.
  • العلاج المناعي بعقار كيترودا وذلك إذا كان تحليل msi  high.
  • العلاج الموجه بعقار فيتراكفي vitrakvi وذلك إن كان هناك خلل في جين NTRK.
  • العلاج التدعيمي:

ويكون ذلك باستخدام الأدوية التلطيفية:

• تشمل مسكنات الألم
• الأدوية الواقية للتجلط
• الأنسولين لضبط السكر
• إنزيمات للهضم
• علاج تدخلي تلطيفي:
• تركيب دعامة عن طريق المنظار؛ لعلاج ارتفاع نسبة الصفراء.
• عمل بذل من السائل البريتوني عن طريق الأشعة.
• علاج إشعاعي تلطيفي:

وذلك لتسكين الألم وخاصة في حالة عدم قدرة المريض على تحمل العلاج الكيماوي.